卵巢性不孕是女性不孕的重要类型之一，主要是由于卵巢功能异常导致卵子生成、发育或排出障碍，进而影响受孕。准确的诊断流程是制定有效治疗方案的前提，其涉及病史采集、体格检查、实验室检测、影像学评估及特殊检查等多个环节。以下将系统阐述卵巢性不孕的规范化诊断步骤，为临床实践提供参考。

一、病史采集：全面梳理临床信息

病史采集是诊断卵巢性不孕的基础，通过详细询问可初步判断卵巢功能异常的可能原因。需重点关注以下内容：

1. 月经史

月经周期的规律性、经期持续时间、经量变化是评估卵巢功能的重要指标。如月经稀发（周期>35天）或闭经（停经>6个月）可能提示多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）等；经期缩短、经量减少可能与卵巢储备功能下降相关。需记录初潮年龄、月经周期变化趋势，以及是否存在痛经、经前期综合征等伴随症状。

2. 生育史

包括既往妊娠次数、妊娠结局（如流产、早产、足月产）、是否有宫外孕或葡萄胎病史。反复流产可能提示卵巢黄体功能不足；无妊娠史者需结合性生活频率、避孕方式及时间，排除其他不孕因素。

3. 既往病史

重点询问是否存在内分泌疾病（如甲状腺功能异常、糖尿病）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）、盆腔感染史（如盆腔炎、结核）及手术史（如卵巢囊肿剥除术、输卵管结扎术）。这些因素可能直接或间接影响卵巢功能。

4. 家族史

卵巢功能异常具有一定遗传倾向，需了解家族中是否有早绝经、不孕或卵巢疾病史，如母亲或姐妹40岁前绝经可能提示遗传相关的卵巢储备功能下降。

5. 生活方式与环境因素

长期精神压力、过度节食、剧烈运动、吸烟、酗酒等不良生活习惯可能导致下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能紊乱；长期接触环境内分泌干扰物（如双酚A、邻苯二甲酸盐）也可能影响卵巢功能。

二、体格检查：初步评估体征异常

体格检查可发现与卵巢性不孕相关的体征，为诊断提供线索：

1. 一般检查

测量身高、体重，计算体重指数（BMI）。肥胖（BMI≥28 kg/m²）是PCOS的典型表现之一，可能伴随胰岛素抵抗；过度消瘦（BMI<18.5 kg/m²）可能导致下丘脑性闭经。

2. 妇科检查

通过双合诊或三合诊检查子宫大小、位置、质地，附件区是否有包块或压痛。卵巢增大、质地坚韧可能提示PCOS或卵巢囊肿；盆腔粘连、附件区增厚可能与既往感染或手术史相关。

3. 特殊体征

关注是否存在多毛、痤疮、黑棘皮症（颈后、腋下皮肤色素沉着伴天鹅绒样增厚）等高雄激素表现，这些是PCOS的特征性体征；乳房溢乳可能提示高泌乳素血症，影响卵巢排卵。

三、实验室检测：量化评估卵巢功能

实验室检测是确诊卵巢性不孕的核心手段，通过激素水平测定和相关指标分析，明确卵巢功能状态及病因。

1. 基础性激素测定

于月经周期第2-4天（卵泡期）空腹采血，检测以下指标：

• 促卵泡生成素（FSH）：反映卵巢储备功能，FSH>10 IU/L提示卵巢储备功能下降，FSH>40 IU/L（间隔1个月复查仍升高）可诊断卵巢早衰。
• 促黄体生成素（LH）：PCOS患者常表现为LH/FSH比值>2-3，提示下丘脑-垂体功能紊乱。
• 雌二醇（E2）：基础E2>80 pg/ml可能提示卵巢储备降低，E2过低可能与下丘脑性闭经或卵巢功能衰竭相关。
• 睾酮（T）：升高提示高雄激素血症，常见于PCOS、卵巢男性化肿瘤等。
• 泌乳素（PRL）：升高（>25 ng/ml）可能抑制排卵，导致不孕，需排除垂体微腺瘤等疾病。

2. 其他内分泌指标

• 甲状腺功能：检测促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），甲状腺功能亢进或减退均可能影响卵巢功能。
• 胰岛素抵抗相关指标：PCOS患者常存在胰岛素抵抗，可检测空腹血糖、胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）评估糖代谢状态。

3. 自身免疫抗体检测

抗卵巢抗体（AOA）、抗透明带抗体（AZP）、抗甲状腺抗体（如TPOAb、TgAb）等自身抗体阳性可能提示自身免疫性卵巢损伤，导致卵巢功能下降。

四、影像学检查：直观观察卵巢形态与结构

影像学检查可直接观察卵巢大小、形态、卵泡数量及是否存在器质性病变，辅助诊断卵巢性不孕。

1. 超声检查

经阴道超声是首选方法，可清晰显示卵巢形态及窦卵泡计数（AFC）：

• 卵巢体积：PCOS患者卵巢体积常增大（>10 ml），呈多囊样改变（单侧或双侧卵巢内直径2-9 mm的卵泡数≥12个）。
• 窦卵泡计数（AFC）：AFC<5-7个提示卵巢储备功能下降，是预测卵巢反应性的重要指标。
• 卵巢占位病变：如卵巢囊肿（如巧克力囊肿、畸胎瘤）、卵巢肿瘤等，可能影响卵子生成或排出。

2. 其他影像学检查

• 子宫输卵管造影（HSG）：主要用于评估输卵管通畅性，但可同时观察卵巢与子宫的解剖关系，排除盆腔粘连对卵巢功能的影响。
• MRI：对卵巢肿瘤、垂体微腺瘤等病变的诊断具有较高分辨率，适用于超声检查难以明确的病例。

五、特殊检查：明确病因与排卵功能

对于基础检查无法明确病因或需要评估排卵功能的患者，需进行以下特殊检查：

1. 排卵监测

• 基础体温（BBT）测定：连续监测BBT，若呈双相型提示有排卵，单相型提示无排卵或排卵异常。
• 尿促黄体生成素（LH）试纸检测：预测排卵时间，LH峰值后24-48小时内为排卵期。
• 超声监测排卵：从月经周期第10天开始，动态观察卵泡发育情况（直径、数量）及子宫内膜厚度，明确是否有优势卵泡形成、排卵是否正常。

2. 卵巢储备功能评估

• 抗苗勒管激素（AMH）测定：AMH由窦前卵泡和小窦卵泡分泌，不受月经周期影响，可直接反映卵巢储备功能。AMH<1.1 ng/ml提示卵巢储备下降，<0.5 ng/ml提示卵巢功能严重减退。
• 克罗米芬刺激试验（CCCT）：月经第5天口服克罗米芬50-100 mg/d，共5天，于服药第10天测定FSH，若FSH>10 IU/L提示卵巢储备功能下降。

3. 腹腔镜检查

作为有创检查，主要用于超声或其他检查无法明确病因的病例，可直接观察卵巢形态、有无粘连、排卵孔等，同时进行卵巢活检明确病理诊断（如卵巢早衰的组织学改变）。

六、鉴别诊断：排除其他不孕因素

卵巢性不孕需与其他类型不孕进行鉴别，避免漏诊或误诊：

1. 输卵管性不孕

通过HSG、腹腔镜检查排除输卵管堵塞、积水或粘连。

2. 子宫性不孕

超声、宫腔镜检查排除子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉等。

3. 男方因素不孕

建议男方进行精液常规检查，评估精子数量、活力及畸形率。

4. 免疫性不孕

检测抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，排除免疫因素对受孕的影响。

七、诊断流程总结

卵巢性不孕的诊断需遵循“病史采集-体格检查-实验室检测-影像学评估-特殊检查”的步骤，逐步明确病因：

1. 初步筛查：通过月经史、BMI、高雄激素体征及基础性激素（FSH、LH、E2、T）测定，初步判断是否存在卵巢功能异常。
2. 卵巢储备功能评估：结合AMH、AFC、CCCT等指标，明确卵巢储备状态。
3. 排卵功能判断：通过BBT、超声监测排卵等方法，确定是否存在排卵障碍。
4. 病因确诊：结合影像学检查（如超声、MRI）及特殊检查（如腹腔镜、自身抗体检测），明确具体病因（如PCOS、卵巢早衰、卵巢肿瘤等）。

通过规范化的诊断流程，可为卵巢性不孕患者制定个体化治疗方案提供依据，提高受孕成功率。临床实践中，需结合患者年龄、病史及检查结果综合判断，必要时多学科协作（如内分泌科、生殖科），以实现精准诊断与治疗。